Les hépatites virales : Qu’est-ce qu’une hépatite ?

Une hépatite correspond à une inflammation du foie, organe d’environ 1,5 kg, usine principale de l’organisme, épurant ou fabriquant de nombreuses substances. Quand l’inflammation est récente, il s’agit d’une hépatite aiguë.

Une hépatite chronique correspond tout simplement à une inflammation qui dure depuis plus de six mois.

Les causes d’hépatites sont nombreuses : virus, mais aussi certains médicaments, des substances toxiques (champignons tels que 1’ammanite phalloïde), l’alcool, une surcharge en graisses (stéatose), maladie auto-immunes (anomalies de défense de l’organisme)...

Qu’est-ce qu’un virus ? Il s’agit d’un agent pathogène de très petite taille, inférieure à 300 mµ (millimicrons) ne possédant qu’un seul acide nucléique (ADN ou ARN). Il a besoin d’une cellule vivante pour se multiplier : c’est un parasite obligatoire.

Les hépatites virales, aiguës et chroniques Les principaux virus responsables d’hépatites en France sont les virus A, B et C.

Le virus D ne peut se développer que s’’il existe une infection à virus B associée.

Le virus E, comme le virus A ne donne que des hépatites aiguës et n’existe pratiquement pas en France. D’autres virus comme le virus G et très récemment le TTV virus ont été découverts grâce aux progrès de la biologie moléculaire, mais en fait leur rôle dans la survenue d’hépatites est très improbable.

Les hépatites virales aiguës sont surtout dues aux virus A,B et C. D’autres virus peuvent être responsables d’hépatite aiguë comme par exemple le virus de la mononucléose infectieuse.

Si d’assez nombreux virus peuvent entraîner une hépatite aiguë, les hépatites virales chroniques sont uniquement en rapport avec le virus B ou le virus C.

Qu’est-ce qu’une cirrhose ? La cirrhose représente un stade évolutif des maladies chroniques du foie avec, de façon diffuse, beaucoup de tissu fibreux (c’est à dire de tissu cicatriciel) et une désorganisation de l’architecture du foie. Ce n’est donc pas une maladie en soi, mais une complication possible, non constante, d’une maladie chronique, souvent liée à une consommation excessive d’alcool mais pouvant aussi être en rapport avec d’autres causes et tout particulièrement les hépatites chroniques B ou C. Il s’agit d’une complication sévère mais cependant une cirrhose peut rester asymptomatique pendant de longues années :

- tant qu’il reste assez de tissu fonctionnel (environ un tiers du foie suffit à assurer les principales fonctions) : sinon, risque d’insuffisance hépatocellulaire avec ictère, encéphalopathie.

- Si la traversée du foie par le sang n’est pas trop freinée : sinon, risque d’hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes, risque d’épanchement de liquide dans l’abdomen (appelé ascite).

L’existence d’une cirrhose favorise le développement d’un cancer primitif du foie (qui se développe neuf fois sur dix sur socle de cirrhose) Au contraire de la cirrhose, maladie diffuse, le cancer est au départ une maladie localisée.

En France environ 13 000 personnes meurent de cirrhose chaque année dont 4 300 de cancer primitif du foie (statistiques Inserm 1994).

Qu’est-ce que les transaminases ? Il s’agit d’enzymes présentes dans les cellules du foie, normalement relarguées à un faible taux dans le sang.

En cas d’inflammation la souffrance des cellules hépatiques se traduit par une libération plus importante de transaminases dans le sang. Leur élévation est un témoin de l’hépatite, de l’inflammation, mais non pas de l’importance du tissu fibreux, du tissu cicatriciel éventuel dans les maladies chroniques. C’est pourquoi, même si le taux des transaminases n’est que peu élevé et même en l’absence de symptômes, le médecin peut être amené à proposer une biopsie du foie pour juger de l’importance de la fibrose et pouvoir éventuellement proposer un traitement avant l’apparition de signes de complication de la maladie.

Comment le foie se manifeste ? Le foie est longtemps un organe silencieux. Dans la culture française, il est souvent fait référence à différents signes rattachés par erreur à un mauvais fonctionnement hépatique migraines, maux de tête, mauvaise digestion, intolérance à différents aliments comme les graisses, les sauces... Le terme de « crise de foie » est souvent utilisé. Ces symptômes sont bien sûr réels mais attribués à tort au foie alors que le plus souvent ils sont en rapport soit avec une pathologie migraineuse soit avec un mauvais fonctionnement (troubles de la motricité et de la sensibilité) du tube digestif.

En cas d’hépatite aiguë, le plus souvent le malade ne se plaint de rien ou d’une fatigue avec difficulté de digestion. Pourquoi ? les formes de sévérité minime ou modérée sont les plus fréquentes. Les formes graves sont plus rares, avec ictère (ou jaunisse) et plus rarement encore encéphalopathie (troubles de la conscience) avec risque de décès en l’absence de transplantation hépatique.

Le foie reste longtemps silencieux en cas d’hépatite chronique. Sa manifestation la plus fréquente est la fatigue ou asthénie, mais il existe bien d’autres causes que la maladie hépatique pouvant expliquer l’asthénie, en rapport avec des maladies, mais aussi un mal-être, un surmenage...

Lorsque le foie donne des signes perceptibles (ictère ou jaunisse, ascite, encéphalopathie, hémorragies digestives), il est en général gravement atteint avec une non fonction de près des trois quarts de l’organe puisqu’on estime qu environ un tiers du foie suffit pour assurer ses fonctions. Ces signes surviennent essentiellement lorsque la maladie est au stade de cirrhose (mais il est possible d’être à un stade de cirrhose sans avoir ces complications).

L’hépatite A Les progrès de l’hygiène en France ont conduit à une évolution importante dans cette maladie. Auparavant la majorité de la population française était contaminée par le virus A, dans l’enfance le plus souvent de façon asymptomatique, certains seulement faisant une « jaunisse » ou ictère. Les formes graves étaient très rares.

Actuellement la plupart des jeunes adultes n’ont pas été en contact avec le virus A et ne sont donc pas immunisés. Or en cas d’hépatite A le risque de formes graves est beaucoup plus élevé (environ 2 %) chez l’adulte que chez l’enfant. C’est pourquoi la vaccination A est conseillée pour les personnes professionnellement exposées (certains personnels soignants, les employés de crèches et d’institution d’enfants et d’adolescents, les personnels de la chaîne alimentaire, les personnels d’entreprise d’évacuation des déchets, les professionnels d’entretien des eaux usées), ainsi que les voyageurs se déplaçant dans des pays à forte prévalence d’hépatite A.

La vaccination n’ a d’intérêt que chez les personnes non immunisées : chez les sujets de plus de 30 ans, ou ayant fait une « jaunisse » dans l’enfance, ou ayant vécu au moins quelques mois dans des pays à forte prévalence, il faut effectuer une recherche d’anticorps anti-A préalablement à une éventuelle vaccination qui sera faite si la recherche d’anticorps est négative.

L’hépatite A ne donne jamais d’hépatite chronique même si rarement des formes prolongées durant quelques mois peuvent être observées.

L’hépatite B Plusieurs centaines de millions de personnes dans le monde sont contaminées par le virus de l’hépatite B. En France la contamination touche environ 100 000 personnes.

Le virus de l’hépatite B est très contagieux :100 fois plus que le virus du Sida, 10 fois plus que le virus de l’hépatite C. Il est présent dans les sécrétions muqueuses et en particulier dans les secrétions sexuelles.

La contamination de la mère à l’enfant lors de l’accouchement est prévenue par les immunoglobines et la vaccination (dépistage de la contamination par le virus B obligatoire au 6ème mois de la grossesse). Ce mode de contamination explique la très forte endémie en Afrique et en Extrême Orient.

Actuellement la transmission se fait essentiellement par voie sexuelle. En dehors de la contamination par voie muqueuse intime, il n’y a pas de transmission de personne à personne par le simple contact.

La contamination peut aussi avoir lieu par partage d’objets souillés (en particulier lors de l’utilisation de drogue par voie veineuse mais aussi d’objets de toilette dans une même famille), par contact du personnel soignant ou de laboratoire avec du sang infecté. L’évolution de la maladie est très différente selon l’âge de la contamination.

Chez le nouveau-né et le jeune enfant, l’évolution chronique est presque constante, du fait d’un système immunitaire incapable d’éliminer le virus. Chez l’adolescent et l’adulte le risque d’évolution chronique est beaucoup plus faible, d’environ 1 fois sur 10. La réponse immunitaire, meilleure que chez le jeune enfant, permet d’éliminer fréquemment le virus. Elle est parfois excessive pouvant entraîner une hépatite aiguë sévère voire fulminante avec risque de décès en l’absence de transplantation. Le virus de l’hépatite B est responsable de plusieurs milliers de morts en France, surtout de par son évolution chronique avec le risque de cirrhose et de cancer.

Le cancer du foie peut se développer même en l’absence de cirrhose, car le génome du virus B peut s’intégrer dans celui de l’homme.

Le traitement curatif de l’infection par le virus B repose sur deux médicaments : l’interféron et la lamivudine. Cependant ces deux traitements sont d’efficacité limitée, longs, contraignants (interféron). L’interféron n’arrête la réplication du virus B que dans un tiers des cas. La lamivudine ne permet pas un arrêt définitif de cette réplication. En cas de maladie très avancée, la transplantation hépatique est une thérapeutique efficace.

Le traitement préventif de l’hépatite B repose sur deux moyens principaux : diminuer l’exposition aux facteurs de risque (préservatifs, seringues à usage unique) et le vaccin. Le vaccin est très efficace surtout chez l’enfant. Il a prouvé son efficacité dans la prévention du cancer primitif du foie. En France, il existe actuellement une crise de confiance à l’égard de cette vaccination. Le principal effet secondaire présumé est une complication neurologique proche de la sclérose en plaques.

Les études épidémiologiques récemment effectuées n’ont pas démontré de lien de causalité entre la vaccination contre l’hépatite B et la sclérose en plaques mais ne permettent pas de l’exclure formellement. Actuellement le vaccin est déconseillé lors d’antécédents familiaux ou personnels de sclérose en plaques ou de maladies auto-immunes sévères. La vaccination du jeune enfant est importante car : le passage à la chronicité est très élevé chez le jeune. enfant avec risque particulièrement important de cancer du foie.

C’est pendant la petite enfance que la réponse vaccinale est la meilleure et que les différentes injections vaccinales sont le mieux réalisées. Enfin le risque neurologique hypothétique n’a jamais été rencontré chez l’enfant de moins de sept ans.

L’hépatite C En France, environ 600 000 personnes ont été contaminées par le virus de l’hépatite C. Près de deux personnes sur trois ignorent encore leur contamination.

La transmission du virus C se fait essentiellement par contact de sang à sang : transfusion de sang ou de dérivés sanguins avant 1991 (apparition de la 2ème génération des tests diagnostiques, très sensibles), utilisation de drogue par voie veineuse (et à un moindre degré par voie nasale), utilisation de matériel médical ou non médical avec effraction cutanée ou muqueuse (endoscopies) et stérilisation insuffisante.

Actuellement le risque résiduel est essentiellement représenté par l’utilisation intraveineuse de drogue : les pratiques de désinfection et décontamination sont beaucoup mieux connues et appliquées, le risque de transfusion est très faible (une contamination pour 200 000 flacons de sang utilisés).

Le risque de transmission par voie sexuelle est extrêmement faible. Certaines études sont en apparente contradiction avec ces données mais en fait quand deux personnes vivant en couple sont toutes deux contaminées, presque constamment elles ont l’une et l’autre une contamination à travers la peau, souvent de la même manière et la contamination ne s’est pas faite par voie sexuelle.

En pratique, en cas de vie sexuelle stable, en couple, le préservatif ne s’impose pas en dehors de la période menstruelle (si la personne potentiellement contaminante est la femme) ou en cas de lésions génitales avec brèche muqueuse.

En cas de partenaires multiples, le préservatif s’impose pour d’autres raisons que le virus C. Vis à vis du partenaire sexuel mais aussi des personnes vivant sous le même toit, il faut éviter le contact potentiel de sang à sang en proscrivant le partage d’objets de toilette tels que le rasoir, la brosse à dents, le matériel de détartrage dentaire, le coupe-ongles, le matériel d’épilation. Embrasser son entourage ne comporte pas de risque.

La transmission de la mère à l’enfant lors de l’accouchement est rare. L’inscription en crèche ou en maternelle ne pose pas de problème. La contamination par le virus de l’hépatite C ne doit pas avoir d’incidence dans la vie familiale et sociale.

Les utilisateurs de drogue par voie veineuse doivent utiliser des seringues à usage unique mais aussi ne pas partager le matériel utilisé pour préparer l’injection (coton, cupule...).

Lors de l’infection, l’hépatite aiguë C est très souvent asymptomatique, rarement ictérique. Les formes graves sont exceptionnelles. En opposition avec le virus B, l’évolution chronique est extrêmement fréquente quel que soit l’âge de la contamination : an moins trois fois sur quatre.

En cas d’évolution chronique, une cirrhose se développe en 10 à 20 ans dans 20 % des cas. Les complications cliniques de la cirrhose sont plus rares. Le risque de cancer du foie n’existe pratiquement qu’en cas de cirrhose, dans 20 % des cas, et quand il se développe c’est en général 20 à 30 ans après la contamination.

Le risque évolutif n’est pas différent selon les différentes souches virales, même si certaines (génotype 1) sont plus résistantes au traitement.

Le traitement est basé sur l’interféron, à raison d’au moins trois injections sous cutanées par semaine pour une durée d’un an. Ce médicament, comportant des effets indésirables (fatigue, modifications de l’humeur, fièvre et courbatures), permet cependant, le plus souvent le maintien des activités quotidiennes, de façon un peu réduite.

Certaines personnes peuvent avoir des effets indésirables plus marqués. Lorsque l’interféron est associé à un médicament par voie orale, la ribavirine (publications très récentes), les résultats sont améliorés de plus de deux fois avec guérison probable dans un peu moins d’un cas sur deux.

En cas de cirrhose compliquée ou de petit cancer, la transplantation est à envisager avec une survie observée cinq ans après dans plus de 70 % des cas.

La consommation d’alcool même à dose modérée (et bénéfique pour d’autre) est à éviter, l’alcool (vin, bière, spiritueux...) favorisant la multiplication du virus et la survenue de lésions dans le foie.

Les hépatites chroniques B ou C sont des maladies longtemps asymptomatiques, et les complications sont loin d’être constantes. C’est dire qu’elles doivent permettre à la personne malade de penser à prendre en charge sa santé en général et non pas seulement celle de son foie, en pensant à son hygiène de vie (activité physique régulière, alimentation équilibrée en évitant l’excès de poids) et en arrêtant tout tabagisme.

Professeur COUZIGOU

Source : http://soshepatites.assosante.net