Ce déséquilibre constitue un réel problème de santé aussi bien dans les pays sous développés que développés. Il peut s’agir d’une suralimentation avec l’obésité, le diabète, les maladies du cœur d’une part et d’autre part d’une sous-alimentation qui est la malnutrition. Dans le langage courant, malnutrition désigne sous-nutrition

La malnutrition est une maladie due à l’insuffisance des apports alimentaires à l’organisme se traduisant sous deux formes essentielles :

La malnutrition protéinique (kwashiorkor) : Enfants apathiques, présentant des oedèmes, une atrophie musculaire, une peau et des cheveux décolorés.

La malnutrition protéïno-calorique (MPE) (marasme) : Enfant de taille normale dans un état de maigreur important, avec une atrophie musculaire, une disparition du tissus adipeux sous cutané, une peau flasque et plissée.

Très souvent, un enfant vivant en Pays en voie de développement, est atteint de sous-alimentation énergétique chronique, caractérisée par un retard de croissance et de développement et une plus grande fragilité face aux infections.

En Afrique, 20 à 25 millions d’enfants souffrent de malnutrition.

La malnutrition proteino-énergétique aïgue On estime que de par le monde, 20 millions d’enfants de moins de 5 ans sont atteints de malnutrition aigue sous forme de kwashiokor ou de marasme.

On parle de malnutrition aiguë parce que celle-ci se démasque de façon brutale et entraîne des complications graves souvent mortelles en l’absence d’une prise en charge appropriée. Il s’agit surtout d’enfants âgés de 1 an (après le sevrage) à 5 ans.

Passé cet age, la malnutrition aiguë, avérée est plus rare remplacée par le retard de croissance qui est largement prévalent parmi les enfants des milieux socio-économiques défavorisés.

Ainsi, se développe progressivement un état de malnutrition que l’on appelle protéino-calorique mais qui en fait est globale du fait que la réduction des apports porte sur tous les nutriments. Si rien n’est fait pour stopper cette dégradation, le marasme ou le kwashiorkor apparaissent.

Le marasme est la forme la plus commune de malnutrition grave. L’enfant semble n’avoir que la peau et les os. La fonte musculaire est évidente, la graisse sous-cutanée a disparu.

Cet aspect de marasme résulte d’épisodes répétés de diarrhée et autres infections, d’un allaitement maternel trop prolongé sans alimentation de complément adéquate et globalement d’un apport insuffisant en calories et en protéines.

Le kwashiorkor est moins fréquent et s’observe surtout chez les jeunes enfants dont l’alimentation est particulièrement déficiente en protéines. L’enfant est infiltré d’oedèmes au niveau des jambes, le visage est bouffi, la peau craquelée. L’enfant est apathique, réagissant peu à ce qui se passe autour de lui.

En pratique, dans les centres de récupération nutritionnelle (CRN) on rencontre beaucoup plus de formes intermédiaires qui empruntent à la fois au tableau du marasme et à celui du kwashiorkor.

C’est ainsi que certains kwashiorkors après la mise en route du traitement et la fonte des oedèmes, présentent un tableau de marasme. Il faut ajouter que la distinction : marasme = carence en énergie + carence en protéines et kwashiorkor = carence pure en protéines correspond mal à ce que l’on observe dans les CRN. Il semblerait que le passé infectieux de l’enfant soit en fait responsable de la constitution de l’une ou de l’autre forme de malnutrition.

Le kwashiorkor est un déséquilibre de la ration alimentaire aux dépends des protéines. Il apparaît à l’âge de dix-huit mois (au moment du sevrage).

Manifestations C’est la manifestation d’une carence protéique consécutive à un régime alimentaire très pauvre en protéines. Le kwashiorkor se rencontre surtout chez les enfants de 1 à 3 ans, il survient à la fin de période de sevrage ou après une rougeole.

Symptômes Arrêt de la croissance se traduisant par un faible poids par rapport à l’âge, oedème, surtout des pieds, des chevilles, du visage, l’enfant est bouffi, tristesse, manque d’appétit, ventre ballonné.

Lorsque la maladie s’aggrave : Les cheveux se décolorent, se défrisent et tombent, la peau s’éclaircit, la diarrhée s’installe.

Le marasme, qui consiste en la réduction de la ration alimentaire surtout calorique, débute très tôt, en général vers le troisième mois avec un maximum de fréquence vers sept mois.

Manifestation C’est la manifestation d’une sous-alimentation globale à la fois pauvre en protéines et en aliments énergétiques, l’enfant ne mange pas à sa faim.

Le marasme peut se déclarer très tôt, de zéro à six mois, si : La mère est mal nourrie, l’enfant est prématuré, il a faible poids à la naissance.

La mauvaise lactation peut-être due à : Une mère mal nourrie, des grossesses rapprochées, une alimentation à l’eau simple par une grand-mère ou une soeur pendant que la mère travaille aux champs, et un allaitement tardif.

De six mois à douze mois, si : L’enfant est nourri exclusivement au sein, donc, l’apport énergétique et protidique s’avère insuffisant : au bout du sixième mois, la lactation diminue et devient insuffisante pour les besoins de l’enfant qui grandit ; L’allaitement au biberon est souvent une des causes de marasme, car le lait d’un prix d’achat très élevé, est dosé en petites quantités et donc trop dilué : d’autre part, l’hygiène défectueuse dans la préparation des biberons entraîne des diarrhées qui aggravent la dénutrition ; un cercle vicieux s’installe ;

Pratiques de sevrage inadéquates Symptômes Chez un enfant atteint de marasme, on observe les symptômes suivants : Un arrêt de la croissance et une importante perte de poids allant parfois jusqu’à 60% du poids normal ; une atrophie nette des muscles, une absence de graisses sous-cutanée, une maigreur extrême ; malgré son aspect ratatiné de "petit vieux", l’enfant atteint de marasme reste vif, il a faim, ses cheveux sont normaux, il n’a pas d’oedèmes.

Ces deux tableaux sont rarement isolés et sont en général associés et donnent la forme intermédiaire le kwashiokor-marastique ou encore la malnutrition protéino-calcarique.

Le kwashiorkor marasmique C’est une forme combinée de kwashiorkor et de marasme, caractérisée par l’apparition de symptômes de ces deux affections : maigreur extrême associée à la présence notamment d’oedèmes.

Causes de la malnutrition chez l’enfant En Afrique, la principale cause de malnutrition infantile reste la pauvreté (la faiblesse des revenus...) L’ignorance des femmes ne connaissant pas les groupes alimentaires utiles à l’organisme surtout pour le développement de l’enfant ; les habitudes et comportements alimentaires néfastes mauvaises répartitions intra familiale du repas, mauvais sevrage, interdits, tabous alimentaires comme, les mamans refusent de donner des oeufs aux enfants de peur que ces derniers ne deviennent muets, ou le poisson car pour certaines mères, l’enfant sera polyparasité ; les maladies diarrhéiques constituent la première cause de consultation ou d’hospitalisation dans nos services. Chez ces malades, elle s’aggrave par une malnutrition sévère ou une anémie. Un enfant malnutri fera au moins sept épisodes de diarrhée dans l’année ; les Infections Respiratoires Aiguës (IRA). La malnutrition est très fréquente chez les nourrissons et les enfants atteints d’IRA. Elle rend parfois difficile la prise en charge de ces derniers ; la fréquence du paludisme fragilise davantage l’enfant ; La parasitose : (plus de 90% des enfants sont polyparasités) ; une mauvaise pratique de sevrage. Le nourrisson est mis hors du sein de la mère de façon brutale sans pour autant le préparer à cette nouvelle vie. Ce sevrage brutal engendre un choc affectif qui a un effet sur son appétit... La malnutrition est une maladie qui fragilise et expose les enfants à diverses maladies infectieuses et parasitaires. Ce qui entraîne l’augmentation des maladies et des décès infantiles.

Prévention de la malnutrition ? Prenons et faisons prendre à nos mères de familles les mesures préventives suivantes : éduquer les mères sur l’importance des groupes alimentaires, l’hygiène alimentaire, l’eau et l’environnement, une bonne pratique de l’allaitement maternel ; une bonne conduite du sevrage ; un apport alimentaire adéquat pour les enfants de 0 à 5 ans. Réduire la pauvreté par de petits projets productifs de revenus, les jardins maraîchers, les poulaillers, ... Que peut-on faire pour les enfants malnutris ?

Régimes de récupération des malnutris

Chez soi à la maison ... Composition des bouillies enrichies Les bouilles enrichies seront composées d’un aliment de base (farine de riz, de maïs, de sorgho, de manioc ou de patate douce ou fonio) et d’au moins un aliment riche en protéines animales (viande, lait, oeuf, poisson) ou végétales (légumineuse). Elles sont en outre enrichies à l’huile ou en un autre corps gras pour accroître leur valeur énergétique sans trop augmenter leur volume. Multiplication et fractionnement des repas

L’allaitement maternel doit être poursuivi. L’alimentation doit être suffisante en calories et en protéines, avec l’utilisation d’aliments familiers à la mère et à l’enfant. Ils doivent être introduits progressivement. Il faut multiplier les repas et les fractionner selon le schéma suivant : matin : bouillie simple ; 10 h : bouillie enrichie ; midi : bouillie enrichie ; 16 h : banane + lait ; 18 h : bouillie enrichie ; soir : bouillie simple

Surveillance de l’apport alimentaire : Alimenter souvent et en petites quantités au début et commencer lentement,. Augmenter les calories graduellement et ne pas essayer de couvrir les besoins dès le premier jour ; Donner assez ; au début pour couvrir les besoins (+/-100 Kcal/kg) ; plus tard, pour la récupération des pertes quand l’appétit est rétabli (150 Kcal/kg).

Veiller surtout au taux énergétique de l’alimentation, et ne pas donner un aliment trop riche en protéines. L’alimentation doit être équilibrée et diversifiée. Dès que l’appétit revient, une alimentation bien équilibrée qui couvre les besoins énergétiques, couvre automatiquement les besoins protéiques. Varier les repas : la monotonie diminue l’appétit. Veiller au goût, à la couleur...Donner des repas que la mère peut également préparer et qu’elle trouve bons.

Suivi des enfants par le centre de santé En plus de l’allaitement maternel et de l’alimentation recommandée comme précédemment, le centre de santé devra en outre s’occuper de l’ensemble des problèmes associés à la malnutrition ; Soins cliniques par le traitement de la diarrhée et d’autres infections aiguës associées ; Surveillance de l’état nutritionnel à travers la courbe de poids.

La prise régulière du poids permettra de saisir si les enfants répondent ou non au traitement. A cours terme, 70% et plus de récupération après trois mois. Éducation nutritionnelle des parents. Visites à domicile. L’idéal serait d’assurer la récupération à domicile. Pour ce faire, le suivi doit être bien organisé pour veiller à ce que l’enfant récupère complètement et à ce qu’il ne rechute pas. Les instructions à donner aux parents doivent être claires et standardisées pour les mêmes degrés de malnutrition.

L’eau utilisée pour la préparation de la solution doit être potable La solution préparée ne peut être conservée durant plus de 24 heures ; la solution n’arrête pas la diarrhée, mais empêche la déshydratation, qui peut être fatale ; Si on ne dispose pas de sachets, la solution peut être préparée en mélangeant à un litre d’eau, une cuillerée à café rase de sel de cuisine et huit morceaux de sucre.

Traitement des cas graves Pour les enfants qui sont sévèrement malnutris et qui ont des complications (infection ou déshydratation), le traitement à l’hôpital doit commencer par une phase intensive. L’accent doit être mis sur le traitement des complications à l’amorce de la réhabilitation nutritionnelle.

Traitement des infections Les antibiotiques seront administrés systématiquement même en l’absence de signes cliniques évidents d’infection et a fortiori si l’enfant présente des signes d’infection.

Alimentation du jeune enfant Le sevrage Le sevrage ne signifie pas arrêt de l’allaitement au sein, mais l’introduction progressive d’aliments autres que le lait maternel.

Les problèmes liés au sevrage La période de sevrage peut être dangereuse pour le nourrisson, car c’est durant cette période que les principales maladies nutritionnelles infantiles s’instaurent (marasme, Kwashiorkor, etc.). L’état de santé des enfants déjà malnutris peut s’aggraver durant le sevrage. Une mauvaise alimentation à ce moment agit négativement sur la croissance normale de l’enfant et cela s’observe sur la fiche de croissance soit par un gain pondéral insuffisant, soit par une perte de poids.

L’enfant en âge d’être sevré a un petit estomac, mais a besoin d’une grande variété d’aliments pour sa croissance et son activité. L’on devrait lui assurer une alimentation suffisante : des repas très fréquents, des aliments à forte concentration de nutriments, des aliments de consistance molle et faciles à mâcher et à avaler. Ces enfants ont besoin d’un assortiment d’aliments spécialement conçus à leur intention tout en respectant les règles d’hygiène.

La conduite du sevrage De la naissance à l’âge de 4 mois, tous les besoins nutritionnels de l’enfant sont parfaitement couverts par le lait maternel. Par contre, entre 4 et 6 mois, le lait maternel ne suffit plus à couvrir entièrement les besoins en énergie et en protéines. C’est la période dite du sevrage, pendant laquelle, un apport de compléments au lait maternel sous forme de bouillie fluide, contenant en proportion harmonieuse les éléments nutritifs nécessaires à la bonne croissance de l’enfant. Plus tard, à partir de 1 an l’enfant s’alimentera seul au plat familial.

Pour établir la composition idéale de l’aliment de sevrage, il est bien entendu nécessaire de connaître de façon précise comment évoluent les différents besoins de l’enfant à mesure que celui-ci grandit et se développe.

A partir de 6 mois, le lait maternel n’arrive plus à satisfaire quantitativement et qualitativement les besoins nutritionnels de l’enfant. A partir de cet âge, le nourrisson est prêt à accepter d’autres aliments, liquides ou semi - solides, en complément du lait maternel. La langue ne refoule plus automatiquement les aliments solides hors de la bouche. L’estomac se met également à mieux digérer ces aliments. Durant cette période, l’enfant se prépare à une alimentation plus consistante.

Une introduction précoce peut entraîner une indigestion, un problème d’hygiène provoquant des gastro-entérites, des infections et donc une malnutrition.

Une introduction tardive peut entraîner une sous-alimentation, d’où la baisse et l’arrêt de la croissance.

Les aliments de sevrage Pour les enfants en âge de sevrage, le mieux serait d’utiliser les aliments locaux disponibles, plutôt que des aliments importés ou fabriqués industriellement. Ces aliments doivent être culturellement acceptés, accessibles, préparés avec des ustensiles propres. La préparation doit exiger le moins d’énergie et le moins de temps possible.

Céréales, tubercules mélangés avec des corps gras, légumineuses, légumes et fruit. Il est donc important de savoir comment ces aliments doivent être associés et transformés pour qu’ils gardent : une bonne valeur nutritive, une bonne digestibilité, une viscosité et un volume réduit (pas trop épais), une fraîcheur et une propreté adéquates.

Pour l’association des aliments, il est important de prendre en compte le principe de la supplémentation, qui consiste à prendre un aliment de base, auquel on ajoute d’autres aliments pour améliorer la teneur en nutriments.

Ces aliments ne remplacent pas durant cette période le lait maternel ; ils sont un complément. Ils répondent aux besoins de croissance de l’enfant et l’aident à développer son aptitude à manger de nouveaux aliments. Par conséquent, l’allaitement au sein est nécessaire et devra être prolongé le plus longtemps possible.

Le sevrage doit se faire graduellement. Il faut aussi une transition dans la consistance des aliments, c’est-à-dire en allant des aliments liquides, en passant par les semi-liquides pour aboutir aux aliments solides.

Au niveau de la transformation de ces aliments, il faut se dire que la plupart des procédés traditionnels, ont pour objet de raffiner les aliments pour améliorer : leurs qualités organoleptiques (goût, odeur, aspect...), leur digestibilité, leur valeur nutritionnelle.

Cette opération est indispensable pour l’alimentation des nourrissons à cause de l’immaturité de leur estomac.

En conclusion, le sevrage qui est un passage progressif de l’allaitement maternel à l’alimentation familiale n’est pas une fin en soit, car l’enfant doit continuer à bénéficier d’une alimentation saine, suffisante, équilibrée et variée, ainsi que des soins appropriés.

Détection de la malnutrition protéino-énergétique Plusieurs méthodes simples, applicables dans n’importe quelles conditions, pour surveiller la croissance d’un enfant et apprécier son état nutritionnel existent. Il est ainsi possible de dépister une malnutrition débutante et de prendre à temps les mesures nécessaires.

Nous nous limiterons aux 2 techniques les plus simples et les plus usitées que sont la pesée régulière et la mesure du tour de bras. D’autres méthodes comme, le suivi du poids en fonction de la taille et de l’utilisation du diagramme de maigreur,

La pesée régulière Au cours des deux premières années de vie, les enfants doivent être pesés si possible tous les mois. Le poids est reporté sur une courbe de poids en fonction de l’âge dite " Chemin de la Santé ". Ce graphique a été établi par l’UNICEF à partir de données collectées dans différentes populations et sert de référence internationale.

La limite supérieure du Chemin de la santé représente la moyenne des poids observé à chaque âge (en mois) dans des populations où il n’y pas de malnutrition. La limite inférieure représente le seuil au-dessous du quel on doit suspecter que l’enfant est malnutri.

Une courbe régulière traduisant une prise de poids régulière et harmonieuse indique que l’enfant est correctement nourri. Si la courbe demeure en plateau, c’est-à-dire si l’enfant ne prend pas de poids ou plus grave encore si la courbe se rapproche de la limite inférieure du Chemin de la santé l’enfant est à risque de malnutrition.

La pesée régulière de tous les enfants d’une communauté est le moyen le plus fiable de dépistage de la malnutrition et la seule utilisable avant l’âge de un an. Toutefois, elle suppose que l’enfant soit régulièrement présenté par sa mère au dispensaire ou aux séances de pesée. L’expérience prouve que malheureusement, ce sont les enfants les moins à risque qui sont le plus régulièrement suivis.

Pour ceux qui sont vus occasionnellement chez lesquels on ne peut estimer les variations de poids mensuelles on compare leur poids à la limite inférieure de la courbe : s’il est inférieur à ce seuil on doit considérer que l’enfant est malnutri.

La mesure du tour de bras Entre 1 et 5 ans le tour de bras d’un enfant varie peu et reflète assez bien son état nutritionnel. On le mesure facilement à l’aide d’un mètre ruban extensible. On admet que si le tour de bras est inférieur à 13,5 cm l’enfant est malnutri et que s’il est inférieur à 12,5 cm la malnutrition est sévère. Cette méthode est certes peu sensible mais elle constitue néanmoins un bon moyen de dépistage. Afin de pouvoir suivre régulièrement les progrès de la réalimentation, les enfants ainsi dépistés doivent être pesés, une courbe doit impérativement être établi.

Sources : www.antenna.ch/Malnutrition/monographie2.htm www.moringanews.org/actes/mansaly_fr.doc www.fao.org/DOCREP/003/X6958F/X6958F03.htm

(15/10/2004)